Nome:
Data de Nascimento:                 RG ou RNE:
Telefones  : (forneça contactos directos)
Endereço: Rua/Av.:
Num: Apto: Bairro:
CEP: - Cidade/Estado:
e-mail
Naturalidade:
Nacionalidade:
Profissão:
Filha de..(Pai):
e de (Mãe):

Dados do conjuge
Estado Civil Actual:
Nome do Cônjuge:
Pais do(a) cônjuge do requerente
Pai:
Mãe:
Data de Nascimento: (do Cônjuge)
N.º e Ano da Certidão de Nascimento Portuguesa: / (caso saiba)
(por favor, nos envie uma cópia da certidão se tiver, mesmo que seja antiga)
Natural de:
Concelho de:
Distrito de:
Data do Casamento:
Local do Casamento:

Declaro, sob compromisso de honra que são verdadeiras as informações acima, e que pretendo adquirir a nacionalidade portuguesa nos termos da Base X da Lei nº 2098, de 29/7/1959.

Data __________  Assinatura do Requerente: __________________________________
                                                                 (Deve ser assinado pelo próprio requerente)