Nome:
Data de Nascimento:                 RG ou RNE:
Telefones  : (forneça contactos directos)
Endereço: Rua/Av.:
Num: Apto: Bairro:
CEP: - Cidade/Estado:
e-mail
aturalidade:
Nacionalidade:
Profissão:
Filha de..(Pai):
e de (Mãe):

Dados do conjuge
Estado Civil Actual:
Nome do Cônjuge:
Data de Nascimento: (do Cônjuge)
N.º e Ano da Certidão de Nascimento Portuguesa: / (caso saiba)
(por favor, nos envie uma cópia da certidão se tiver, mesmo que seja antiga)
Natural de:
Concelho de:
Distrito de:
Data do Casamento:
Local do Casamento:

LIGAÇÕES COM PORTUGAL
Viaja com freqüência para Portugal? sim  Não
Quando foi a última vez:
Tem propriedades, contas bancárias ou qualquer tipo de investimento em Portugal?
sim  Não
Tem filhos com nacionalidade portuguesa? sim  Não
Tem parentes em Portugal? Não  Sim
Em caso afirmativo, indicar abaixo nomes, grau de parentesco e endereço:
Nome:/
Endereço:
Nome:/
Endereço:
Está inscrito em alguma Associação Portuguesa?
É funcionário público? sim  Não
Já foi funcionário público? sim  Não
Prestou serviço militar? sim  Não

Residiu fora do Brasil alguma vez?   Sim Não
Em caso afirmativo, informe onde e por quanto tempo:




Declaro, sob compromisso de honra que são verdadeiras as informações acima, 

Data __________  Assinatura do Requerente: __________________________________
                                                                 (Deve ser assinado pelo próprio requerente)