Nome................: 
RG :    CPF : 

Telefones:..........:  
                                (muito importante)
Filho de.............:
e de.................:
Estado Civil........: 
Profissão...........: 
Data de nascimento..: 
Freguesia de:.......: 
Concelho de:........: 
Distrito de.........: 
Inscrição Consular número: 
Residente na Rua/Av.: 
Número..............: 
Bairro..............: 
CEP:................: -
Cidade/Estado.......: 

Desejando que lhe seja atribuída, pelas competentes autoridades brasileiras,
a Igualdade de Direitos e Deveres entre Brasileiros e Portugueses, vem 
solicitar a V. Exa. que lhe seja passado os documentos assinalados com um "x".
 Certificado de Nacionalidade Portuguesa (direitos civis)
 Certificado de Não Privação dos Direitos Políticos (direitos políticos)

São Paulo, _________ de ________________________ de _________


Assinatura do Requerente: __________________________________