Nome................: 
RNE :    CPF : 

Telefones:..........:  (muito importante)
Filho de.............:
e de.................:
Estado Civil........: 
Profissão...........: 
Data de nascimento..: 
Freguesia:  Concelho: 

Inscrição Consular número: 
Residente na Rua/Av.: 
Número..............:  Bairro.........: 
CEP:................: - Cidade/Estado.......: 

Desejando que lhe seja atribuída, pelas competentes autoridades brasileiras,
a Igualdade de Direitos e Deveres entre Brasileiros e Portugueses, vem 
solicitar a V. Exa. que lhe seja passado os documentos assinalados com um "x".
 Certificado de Nacionalidade Portuguesa (direitos civis)
 Certificado de Não Privação dos Direitos Políticos (direitos políticos)

São Paulo, _________ de ________________________ de _________


Assinatura do Requerente: __________________________________